SVL.4.4

Sairausvakuutus - Sairaanhoitokulut - Matkakustannusten korvaus - Terapiakulut - Psyykkinen sairaus - Traumaperäinen stressireaktio

A oli aloittanut tukea antavat psykoterapiakäynnit Kuopiossa eli lähinnä kotikaupunkiaan sijaitsevassa kaupungissa, jossa oli tarjolla tällaista hoitoa. Sittemmin A oli muuttanut Joensuuhun, jossa oli tarjolla edellä tarkoitettua hoitoa. A oli kuitenkin jatkanut aloittamaansa hoitosuhdetta ja vaatinut tähän liittyen aiheutuneiden matkakustannusten korvaamista sairausvakuutuslain perusteella. Lisäksi hän oli vaatinut kaksoistunteina annetusta terapiasta aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Vakuutusoikeus katsoi, että psykoterapiakäynnit alkuperäisessä paikassa eivät olleet A:n terveydentilan vuoksi enää tarpeen. A:lla oli lisäksi 1.1.2009 tapahtuneen muuton jälkeen 9.3.2010 mennessä katsottava olleen riittävästi aikaa etsiä ja hakeutua asianmukaiseen hoitosuhteeseen lähempänä olevaan hoitopaikkaan uudessa kotikaupungissaan. Koska A:n olisi tullut hakeutua hoitoon uudessa kotikaupungissaan, myöskään psykoterapian kaksoistuntien korvaamista ei pitkän matkan johdosta voitu pitää perusteltuna.

Vakuutusoikeus ratkaisi samassa yhteydessä myös toisen A:n valitusasian, jonka yhteydessä se katsoi, että A oli oikeutettu matkakustannustensa korvaukseen Kuopioon ja takaisin 13.1.2009 tehdystä matkasta. Tältä osin vakuutusoikeus katsoi, että psykoterapian luonteen vuoksi hoitosuhteen jatkaminen saman lääkärin luona Kuopiossa vielä 13.1.2009 oli ollut tarpeellista traumaperäisestä reaktiosta toipumiseksi eikä A:lla ollut 1.1.2009 tapahtuneen muuton jälkeen vielä tuolloin katsottava olleen riittävästi aikaa mahdollisen uuden hoitosuhteen etsimiseksi ja aloittamiseksi uudessa kotikaupungissaan Joensuussa.

Esitiedot

A oli hakenut Kansaneläkelaitokselta korvausta yksilöterapiaan liittyen aiheutuneiden lääkärinpalkkioiden sekä matkakustannusten johdosta. Matkakustannusten määrään oli vaikuttanut se, että hoito oli suoritettu muualla kuin A:n kotikaupungissa. Lisäksi A oli vaatinut kaksoistunteina annetusta terapiasta aiheutuneiden kustannusten korvaamista.

Kansaneläkelaitos antoi päätöksen, jolla se myönsi A:lle osan tämän vaatimista korvauksista. Päätöksensä perusteluina Kansaneläkelaitos totesi muun ohella seuraavaa. Lääkärin laskuttamat kaksoistunnin kustannukset on hylätty. Yksilöterapiaa korvataan enintään 60 minuuttia päivässä. Matkakorvaus on myönnetty niiden kustannusten mukaan, jotka olisivat aiheutuneet A:n käynnistä Joensuussa sijaitsevassa keskussairaalassa. Kauemmaksi tehdystä matkasta ei korvata muita kustannuksia. Matkakorvaus myönnetään niiden kustannusten mukaan, jotka aiheutuvat matkasta lähimpään tutkimus- tai hoitopaikkaan, jossa asiakas voi saada tarpeellisen tutkimuksen tai hoidon.

A haki Kansaneläkelaitoksen päätökseen muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalta.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan ratkaisu

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta hylkäsi A:n valituksen.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan perustelut

Vakuutetulle aiheutuneet matkakustannukset korvataan matkasta sellaiseen lähimpään tutkimus- ja hoitopaikkaan, jossa vakuutettu voi saada hänen terveydentilansa vaarantumatta sairausvakuutuslaissa tarkoitettua tarpeellista tutkimusta ja hoitoa.

Jos vakuutettu on mennyt omatoimisesti tai yksityislääkärin antamalla lähetteellä hoitoon kauemmaksi kuin lähimpään mahdolliseen hoitopaikkaan, korvataan matkat niiden kustannusten mukaan, mitkä olisivat aiheutuneet matkasta lähimpään tarpeellisena pidettävään tutkimus- ja hoitopaikkaan. Asiakas voidaan lähetteellä ohjata muuhun kuin kotikuntansa ylläpitämään terveydenhuollon yksikköön hoitoon, tutkimukseen tai kuntoutukseen, jolloin asiakkaan kotikunta maksaa hoidon kuntalaskutuksena jälkikäteen. Julkinen terveydenhuolto voi antaa asiakkaalle myös maksusitoumuksen ostopalveluna järjestettävään tutkimukseen, hoitoon tai kuntoutukseen julkiseen tai yksityiseen terveydenhuollon hoitolaitokseen. Molemmissa edellä mainituissa tilanteissa korvataan matka sinne, missä tutkimukset on suoritettu, hoito annettu tai kuntoutus järjestetty.

Valituksenalaisella päätöksellä A:lle matkakorvaus on myönnetty niiden kustannusten mukaan, jotka olisivat aiheutuneet hänen käynnistänsä Joensuussa sijaitsevassa keskussairaalassa.

Yksilöterapiaa korvataan enintään 60 minuuttia päivässä.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta totesi, että asiassa ei ole esitetty sellaista selvitystä, jonka perusteella valituksenalaista päätöstä tulisi muuttaa.

Muutoksenhaku vakuutusoikeudessa

A haki muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätökseen ja vaati matkakustannustensa korvaamista ajalta 9.3. - 11.5.2010 hakemuksensa mukaan Kuopioon ja takaisin sekä terapian kaksoistuntien 30.3.2010 ja 6.4.2010 korvaamista.

A vetosi Kansaneläkelaitokselle 2.2.2009 saapuneessa hakemuksessaan esittämiinsä perusteisiin ja toimittamiinsa selvityksiin. A kertoi, että hänen hoitosuhteensa lääkäriin oli alkanut jo 14.10.2008, jolloin hän oli asunut Suonenjoella ja lähin hoitopaikka oli tuolloin ollut Kuopiossa. Hänen hoitosuhteensa on jatkunut edelleen hänen asuessaan Joensuussa. Hoitosuhde on luottamuksellinen eikä sitä voi katkaista ja muodostaa uutta jossakin muualla. Yksilöterapiasuhteen jatkaminen Kuopiossa olevaan hoitavaan lääkäriin on ollut välttämätöntä hänen ja hänen lapsensa terveydentilan vuoksi.

Vakuutusoikeuden ratkaisu

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätöstä ei muutettu. Valitus hylättiin.

Vakuutusoikeuden perustelut

Vakuutusoikeus hyväksyi sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätöksen perustelut matkakustannusten korvaamista koskevilta osin.

Vakuutusoikeus totesi lisäksi, että asiassa esitetyn selvityksen mukaan A oli 14.10.2008 aloittanut tukea antavat psykoterapiakäynnit psykiatrian erikoislääkärin vastaanotolla Kuopiossa kesällä 2008 tapahtuneen väkivaltatilanteen aiheuttaman traumaperäisen reaktion hoitamiseksi. A oli asunut tuolloin Suonenjoella ja muuttanut 1.1.2009 alkaen Joensuuhun. Vakuutusoikeus katsoi, että psykoterapiakäyntien jatkaminen Kuopiossa ei ole ollut A:n terveydentilan vuoksi enää tarpeen ajalla 9.3. - 11.5.2010. A:lla on 1.1.2009 tapahtuneen muuton jälkeen 9.3.2010 mennessä katsottava olleen riittävästi aikaa etsiä ja hakeutua asianmukaiseen hoitosuhteeseen lähempänä olevaan hoitopaikkaan Joensuussa.

Vakuutusoikeus totesi, että tarpeellisina sairaanhoidon kustannuksina voidaan ilman erityistä syytä hoidon luonteesta johtuen pitää saman päivän aikana yhdestä psykoterapiakäynnistä (psykoterapiatunti) aiheutuneita kustannuksia.

Koska A:n olisi tullut hakeutua hoitoon Joensuussa, psykoterapian kaksoistuntien korvaamista ei myöskään pitkän matkan perusteella voida pitää perusteltuna. Näin ollen vakuutusoikeudellekaan ei ole toimitettu sellaista selvitystä, jonka perusteella A:lle samana päivänä annettua yksilöterapiaa enemmälti voitaisiin pitää sairausvakuutuslaissa tarkoitettuna korvaukseen oikeuttavana hoitona.

Sovelletut oikeusohjeet

Sairausvakuutuslaki 1 luku 1 § 1 mom., 2 luku 2 § sekä 4 luku 4 §

Osasto

3